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이번 동영상에서는 산재사고 발생 후 직접 산재신청을 하시는 분들을 위하여, 산재요양급여신청서를 작성하는 방법 및 작성요령에 대하여 알려 드리려고 합니다.
요양 급여 신청서 주제에 대한 자세한 내용은 여기를 참조하세요.
산재보험 요양급여신청 | 민원안내 및 신청 – 정부24
신청서. 산업재해보상보험 요양급여신청서. 신청 시 구비서류. 민원인이 제출해야 하는 서류 산업재해보상보험 요양급여신청 소견서(별지 3호 서식)
Source: www.gov.kr
Date Published: 1/19/2022
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산재신청서(요양급여 및 휴직급여 신청서) 작성방법
산업재해가 발생하면 산재법에 따라 근로복지공단에 요양급여와 휴업급여를 신청하기 위하여 산재요양신청서를 작성해야 합니다. 오늘은 요양급여와 …
Source: m.blog.naver.com
Date Published: 11/18/2021
View: 560
요양급여의 신청 및 지급 – 찾기쉬운 생활법령정보
요양급여(산재보험 의료기관에서의 요양)를 받으려는 사람은 요양급여신청서에 요양급여신청소견서를 첨부하여 근로복지공단에 요양급여의 신청을 해야 합니다[ 규제 …
Source: easylaw.go.kr
Date Published: 1/16/2021
View: 1526
요양급여 및 휴업급여 신청서<2019.8.12. 개정>(최신)
이럴경우 요양급여 및 휴업급여 신청서를 근로복지공단에 제출을 통해 신청을 하셔야 합니다. 단, 산재보험의 적용이 가능한 재해는 4일 이상의 요양 …
Source: mis0409.tistory.com
Date Published: 9/2/2021
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[산재]요양급여신청서 : 서식 – 제일인사노무법인
요양급여신청서 및 초진소견서(요양신청서). 3 good. bad 1. 닉네임. 비밀번호. 댓글입력. 등록. 댓글 0. 더보기. 이전글. [산재]장해급여청구서.
Source: www.yesinsa.com
Date Published: 3/3/2022
View: 1914
요양급여 신청서 작성 및 제출방법 – 知& Labor Consulting
요양급여 신청서 작성 및 제출방법 · – 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 · – 원칙은 산재보험 의료기관에서 · – · – 산재보험 요양급여 및 휴업급여(최초 …
Source: laborpedia.tistory.com
Date Published: 9/21/2022
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- Author: [박변TV]산재전문박중용변호사
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- Date Published: 2020. 6. 23.
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민원안내 및 신청
산재보험 요양급여신청
산재보험 요양급여신청 정보 신청방법, 처리기간, 수수료, 신청서, 구비서류, 신청자격 정보 제공 신청방법 인터넷 , 방문 , 우편 처리기간 총 7일 수수료 수수료 없음 신청서 산업재해보상보험 요양급여신청서 구비서류 있음 (하단참조) 신청자격 본인 또는 대리인
신청
기본정보
이 민원은 근로자가 업무상 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 신고하는 민원사무입니다.
접수 및 처리기관 (방문시)
※ 각 기관을 선택하면 해당기관 정보조회가 가능하며, 조회된 접수/처리기관에 대한 실제 민원 접수/처리 가능여부는 해당기관에 확인해 주시기 바랍니다.
신청 시 같이 제출 해야하는 서류(구비서류)
민원인이 제출해야 하는 서류 – 산업재해보상보험 요양급여신청 소견서(별지 3호 서식)
민원인이 제출하지 않아도 되는 서류 (담당공무원 확인) – 건강검진결과통보서 ※ 누구나 신청발급받을 수 있는 공시성 정보 외의 담당공무원확인 사항은 본인이 행정정보공동이용에 동의하지 않는 경우 민원인이 제출하여야 합니다.
참고정보
근거법령
제도를 담당하는 기관
고용노동부 산재보상정책과 – 위 담당부서와 전화번호는 이 민원의 제도를 담당하고 있는 (중앙)행정기관입니다.
개별 민원에 대한 문의 사항은 접수·처리기관(관할처리기관)과 연락하시기 바랍니다.
참고정보
산재신청서(요양급여 및 휴직급여 신청서) 작성방법
안녕하세요? AL인사노무컨설팅 함대웅 노무사 입니다.
산업재해가 발생하면 산재법에 따라 근로복지공단에 요양급여와 휴업급여를 신청하기 위하여 산재요양신청서를 작성해야 합니다.
오늘은 요양급여와 휴업급여를 받기 위한 첫 단계인 산재요양신청서 작성에 대하여 자세히 알아보겠습니다.
산재보험 적용 요건 및 처리절차가 궁금하신 분들은 아래 링크를 참고해 주세요!
[“산재보험 적용 요건 및 처리절차” 바로가기]1. 산재신청서 작성방법
산재신청서 앞면과 뒷면을 살펴보면, ① 재해자의 인적사항, ② 요양급여 신청구분과 사업장 관리번호, ③ 사업장과 재해원인 및 발생상황, ④ 사업주 확인 및 근로자 청구 확인, ⑤ 휴업급여 신청 내역, ⑥ 개인정보 이용 동의 등으로 구성되어 있습니다.
① 재해자 인적사항
재해자 인적사항란은 성명, 주민번호, 주소, 휴대전화, 재해발생일 등을 사실대로 기입하면 되며, 아래 “보험가입자와의 관계”는 보험가입자인 사업주와 재해자의 관계를 체크하시면 되는데, 통상 근로계약에 체결하고 근로를 제공하던 중 사고가 났다면 사업주와의 관계에서는 “실제사업주”에 체크하시면 됩니다.
다만, 예외적으로 사업장이 수차의 도급건설 공사를 한 경우로, 보험료 징수법에 따라 원수급인이 서면으로 하수급인에게 보험료의 납부를 인수하게 하고 근로복지공단으로 승인을 받은 후 하수급인이 보험료를 납부하였다면 그 하수급인이 산재보험법상 사업주가 되는 바, 이 경우 “하수급인”을 체크하시면 됩니다.
기타 산재보험 가입자인 사업주가 동업자, 배우자, 부모 등에 해당하면 그 사실에 맞게 체크해 주시면 됩니다.
② 요양급여 신청구분과 사업장 관리번호
처음 재해보상을 신청하는 경우에는 최초요양에 체크하시면 되며, 만약 산재를 신청하는 사유가 재요양, 전원 등의 경우에는 해당 항목을 체크하시면 됩니다.
그리고 그 아래 사업장 관리번호는 산재보험법상 관리되는 사업장의 관리번호로, 회사를 통해 알 수 있는 경우에는 기입하면 되며 만약 회사가 알려 주지 않는 경우에는 공란으로 두어도 무방합니다.
③ 사업장과 재해원인 및 발생상황
산재신청서에 가장 중요한 부분으로, 산재승인 여부는 “재해원인 및 발생상황”을 얼마나 잘 작성하느냐 여부에 달려 있습니다.
따라서, 가능한 별지를 이용하여 사고와 관련된 사실과 이를 입증할 수 있는 자료(사진, 진술서, 회사 사고 보고서 등)를 첨부하여 상세하게 작성해 주어야 합니다.
특히, 본 청구서에 기재된 “재해원인 및 발생상황”에 대한 주요 내용은 산재보상 외에 추후 근로자가 사업주에게 청구할 수 있는 민사상 손해배상액을 산정하기 위한 과실율에도 영향을 미칠 수 있습니다.
그리고 사고와 관련하여 음주 또는 운주운전을 한 사실이 있거나, 119 또는 소방서에 구조구급·재난을 신고한 사실이 있는 경우, 또는 경찰서에 사고를 신고한 사실이 있다면 그 사실 그대로 체크해 주시면 되며, 목격자나 가해자 그리고 재해 발생 후 현재 요양 중인 의료기간 전에 치료를 받았던 의료기간이 있는 경우에는 그 의료기간을 기입해 주시면 됩니다.
참고로, 근로복지공단은 재해자가 재해원인 및 발생상황을 기입한 내용을 기초로 산재여부에 해당하는지 조사를 하며, 만약 사고발생 원인이나 경위가 불명확한 경우 재해자에게 119 또는 소방서로부터 구급구조 증명서를 발급받도록 요청하거나 경찰서에 사실확인원 등을 받도록 요청할 수 있습니다.
④ 사업주 확인 및 근로자 청구 확인
좌측은 당해 발생한 산업재해에 대하여 상기에 작성된 “재해원인 및 발생상황으로 인한 재해가 맞음”을 사업주가 확인하는 것입니다. 이 부분은 본래 사업주가 작성을 하게 되나, 사업장명 등 관련 내용을 기입한 후 사업주에게 서명 또는 날인을 받으셔서 제출해도 무방합니다.
한편, 근로자가 산재신청을 함에 있어서 사업주가 ‘사업주 확인’란에 서명 또는 날인을 거부할 수 있습니다. 만약 사업주가 확인란에 서명 등을 거부하면 확인란은 공란으로 두시되, 아래의 양식으로 된 간단한 확인서를 추가로 제출하시면 산재승인을 받는데 특별한 문제가 발생하지는 않습니다.
⑤ 휴업급여 신청 내역
앞서, ③ 사업장과 재해원인 및 발생상황이 산재승인을 받기 위한 것이었다면, “⑤ 휴업급여 신청 내역”은 구체적인 휴업급여를 지급 받기 위해 작성하는 부분입니다.
1) 휴업급여 청구기간
휴업급여 청구기간은 사고발생으로 인하여 근로하지 못한 “휴업” 동안의 급여를 청구하는 것으로 미래의 휴업기간을 예측하여 기입하는 것이 아닌 과거의 휴업기간만을 기입하여야 합니다. 통상 사고 발생시부터 산재신청서를 제출하는 시점(제출일)까지를 청구기간으로 하면 됩니다.
산재보험에서 휴업급여로 지급하는 금품은 평균임금의 70% 상당이며, 하단의 “휴업급여 청구 구비서류”에 명시된 것과 같이 1. 재해가 발생한 달을 포함하여 이전 4개월간의 임금대장(단, 연차수당 및 상여금이 있는 경우에는 12개월간의 임금대장) 2. 일용근로자의 경우 일용근로계약서 또는 일당을 확인할 수 있는 자료(급여 입금통장 등)를 첨부하면 됩니다.
산재신청이 긴급할 경우 산재신청서를 우선 제출하고 평균임금 산정과 관련된 자료를 추후에 제출하기도 하지만, 신속한 보험급여 수령을 위해서는 산재신청서와 관련 자료를 구비하셔서 제출하시는 것이 좋습니다.
한편, 근로자가 평균임금 관련자료를 제출하면 공단에서는 이를 근거로 평균임금을 산정하여 휴업급여를 지급하지만, 실제 근로자가 받는 임금이 복잡할 경우 정확한 평균임금이 산정되지 않을 수 있는 바, 필요시 전문가와 상의하는 것도 좋은 방법입니다.
평균임금 산정방법에 대하여는 아래 링크를 참고하시면 많은 도움이 될 것입니다.
[“평균임금 개념 및 산정방법 ” 바로가기] [“특별한 경우에서의 평균임금 산정방법” 바로가기] [“평균임금에 포함되는 금품에 대한 노동부 및 법원의 판단사례” 바로가기]2) 재해자 확인사항
휴업기간 중 사업주로부터 급여를 받았거나, 휴업기간 중 취업한 사실이 있는 경우에는 관련 항목을 체크하시면 됩니다.
참고로, 상기와 같이 공단이 휴업기간 중 사업주로부터 급여를 받았음을 확인하는 것은, 동일한 사고로 인하여 근로자가 받은 휴업급여(또는 휴업급여 성격의 금품)을 이중 지급하지 않기 위함으로 만약 근로자가 휴업기간 중 사업주로부터 급여 등을 받았다면 그 근로자에게는 휴업급여가 지급되지 않습니다.
그리고 만약 보험가입자인 사업주가 근로자에게 휴업기간 동안 급여를 지급하였다면 이를 입증할 수 있는 자료(급여 명세서, 계좌이체 내역 등)을 구비하여 공단에 휴업급여 상당액을 지급해 줄 것을 청구(대체청구)할 수 있습니다.
3) 다른 보상 지급여부 확인
재해자가 동일한 사고로 사업주로부터 민사상 손해배상금 등을 수령한 경우에는 이를 구체적으로 기입해야 합니다.
이러한 사실을 기입하는 것은 사업주가 근로자에게 이미 보상을 하였다면 동일한 사고에 대한 배상을 공단에서 하지 않기 위함이며, 만약 근로자가 산재법상 지급기준을 초과하는 금품을 사용자로부터 받은 경우에는 그 초과된 금품에 대하여는 산재보험 급여로 보상되지 않습니다.
이와 관련하여서는 아래 링크를 참고하시면 많은 도움이 되실 것입니다.
[“산재보험과 민사상 손해배상간의 관계” 바로가기]⑥ 개인정보 이용 동의
새로 개정된 개인정보보호법에 따라 근로복지공단이 재해자의 인원정보 등을 수집하기 위한 동의 여부를 확인하는 것으로 간단히 체크하셔서 제출하시면 됩니다.
2. 산재신청서 작성시 유의점
산재신청서를 작성함에 있어 몇 가지 유의점을 말씀 드립니다.
(1) 사업장과 재해원인 및 발생상황 관련
상기의 “③ 사업장과 재해원인 및 발생상황”은 가능한 상세히, 그리고 구체적인 입증자료를 첨부하여 소명해야 합니다. 따라서, 사고와 관련된 모든 자료를 구비하셔서 산재신청서 제출시 함께 제출하셔야 산재로 승인 받을 가능성이 높습니다.
(2) 휴업급여 신청 내역 관련
상기의 “⑤휴업급여 신청 내역”에 관련된 내용은 허위나 추정 없이 사실에 입각하여 기입하여야 하며, 만약 근로자가 허위나 추정으로 산재신청서를 제출한 후 공단으로부터 휴업급여를 지급받았다면 지급받은 휴업급여의 2배에 상당하는 금액을 공단에 납부해야 할 수 있습니다.
(3) 산재신청서 제출 관련
산재신청서를 근로복지공단에 제출할 때 반드시 초진소견서를 의료기관으로부터 발급받아 같이 제출해야 함을 유의해야 합니다.
이상, 산재신청서 작성에 대하여 살펴보았습니다.
상기에 예시로 든 자료들은 첨부파일에 등록 해두었습니다. 산재신청시 참고하시기 바랍니다.
다음에 더 좋은 내용으로 찾아뵙겠습니다.
산업재해보상보험Ⅱ(보험급여) > 요양급여 > 요양급여(산재보험 의료기관에서의 요양) > 요양급여의 신청 및 지급 (본문)
요양급여의 신청 및 지급
요양급여를 받으려는 자는 요양급여신청서에 초진소견서, 재해발생 경위에 대한 보험가입자(사업주)의 확인을 적은 서류를 첨부하여 근로복지공단에 요양급여의 신청을 해야 합니다.
근로자를 진료한 산재보험 의료기관은 그 근로자의 재해가 업무상 재해로 판단되면 그 근로자의 동의를 받아 요양급여의 신청을 대행할 수 있습니다.
근로복지공단은 요양급여의 신청을 받으면 그 신청을 받은 날부터 7일 이내에 요양급여를 지급할지를 결정하여 신청인(산재보험 의료기관이 요양급여의 신청을 대행한 경우에는 산재보험 의료기관을 포함함) 및 보험가입자(사업주)에게 알려야 합니다.
인쇄체크 요양급여의 신청 및 지급 절차도
근로복지공단 홈페이지
인쇄체크 요양급여의 신청 등
요양급여의 신청 요양급여의 신청
이 경우 신청 대상이 되는 상병이 뇌혈관·심장질병이면 업무상질병 전문소견서(뇌심혈관계질병), 허리부위 및 어깨부위 근골격계질병이면 업무상질병 전문소견서(근골격계질병)를 첨부하게 할 수 있습니다(「요양업무처리규정」 제7조제1항 단서, 별지 제3호의2 서식 및 제3호의3 서식) 이 경우 신청 대상이 되는 상병이 뇌혈관·심장질병이면 업무상질병 전문소견서(뇌심혈관계질병), 허리부위 및 어깨부위 근골격계질병이면 업무상질병 전문소견서(근골격계질병)를 첨부하게 할 수 있습니다(「요양업무처리규정」 제7조제1항 단서, 별지 제3호의2 서식 및 제3호의3 서식)
※ 요양급여 신청은 근로복지공단에 직접 신청하는 외에 근로복지공단의 『 고용·산재보험 토탈서비스 』를 통해 인터넷으로도 신청할 수 있습니다.
산재보험 의료기관의 요양급여 신청 대행 산재보험 의료기관의 요양급여 신청 대행
근로자를 진료한 산재보험 의료기관은 그 근로자의 재해가 업무상 재해로 판단되면 그 근로자의 동의를 받아 요양급여의 신청을 대행할 수 있습니다( 근로자를 진료한 산재보험 의료기관은 그 근로자의 재해가 업무상 재해로 판단되면 그 근로자의 동의를 받아 요양급여의 신청을 대행할 수 있습니다( 「산업재해보상보험법」 제41조 제2항).
산재보험 의료기관이 근로자의 요양급여(진폐에 따른 요양급여는 제외) 신청을 대행하는 경우에는 해당 근로자가 요양급여의 신청 대행에 동의하였음을 확인할 수 있는 서류를 첨부해야 합니다( 산재보험 의료기관이 근로자의 요양급여(진폐에 따른 요양급여는 제외) 신청을 대행하는 경우에는 해당 근로자가 요양급여의 신청 대행에 동의하였음을 확인할 수 있는 서류를 첨부해야 합니다( 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제20조 제1항).
※ 산재보험 의료기관이 요양급여신청서에 요양급여 신청 대행에 대한 근로자의 서명이나 날인을 받으면 근로자가 요양급여의 신청 대행에 동의하였음을 확인할 수 있는 서류를 별도로 제출하지 않아도 됩니다(「요양업무처리규정」 제7조제2항).
보험가입자에 대한 요양급여 신청 사실의 통지 보험가입자에 대한 요양급여 신청 사실의 통지
요양급여 신청을 받은 공단은 그 사실을 해당 근로자가 소속된 보험가입자에게 알려야 합니다. 이 경우 보험가입자는 통지를 받은 날부터 10일 이내에 공단에 그 요양급여 신청에 대한 의견을 제출할 수 있습니다( 요양급여 신청을 받은 공단은 그 사실을 해당 근로자가 소속된 보험가입자에게 알려야 합니다. 이 경우 보험가입자는 통지를 받은 날부터 10일 이내에 공단에 그 요양급여 신청에 대한 의견을 제출할 수 있습니다( 「산업재해보상보험법」 제41조 제1항 후단 및 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제20조 제2항).
공단은 위에 따라 제출된 보험가입자의 의견이 요양급여의 신청 내용과 다를 때에는 그 내용을 신청인(산재보험 의료기관이 요양급여의 신청을 대행한 경우에는 산재보험 의료기관을 포함)에게 알려야 합니다( 공단은 위에 따라 제출된 보험가입자의 의견이 요양급여의 신청 내용과 다를 때에는 그 내용을 신청인(산재보험 의료기관이 요양급여의 신청을 대행한 경우에는 산재보험 의료기관을 포함)에게 알려야 합니다( 「산업재해보상보험법」 제41조 제1항 후단 및 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제20조 제3항).
요양급여 청구권의 소멸시효 요양급여 청구권의 소멸시효
소멸시효 기간 소멸시효 기간
요양급여 청구권은 요양을 받은 날의 다음날부터 3년간 행사하지 않으면 시효로 소멸합니다( 요양급여 청구권은 요양을 받은 날의 다음날부터행사하지 않으면 시효로 소멸합니다( 「산업재해보상보험법」 제112조 제1항제1호).
소멸시효 중단 소멸시효 중단
요양급여 청구권의 소멸시효는 요양급여 수급권자의 요양급여 신청(요양비 청구 포함)으로 중단됩니다( 요양급여 청구권의 소멸시효는 요양급여 수급권자의 요양급여 신청(요양비 청구 포함)으로 중단됩니다( 「산업재해보상보험법」 제113조 전단).
따라서 요양급여 신청이 있는 경우 요양급여를 신청한 날부터 역산하여 3년을 넘는 부분에 대한 요양급여 청구권은 소멸시효가 완성되나, 3년 이내의 부분 및 장래 발생할 부분에 대한 요양급여 청구권은 요양급여 신청으로 인해 시효 진행이 중단됩니다( 따라서 요양급여 신청이 있는 경우 요양급여를 신청한 날부터 역산하여 3년을 넘는 부분에 대한 요양급여 청구권은 소멸시효가 완성되나, 3년 이내의 부분 및 장래 발생할 부분에 대한 요양급여 청구권은 요양급여 신청으로 인해 시효 진행이 중단됩니다( 「산업재해보상보험법」 제113조 전단, 대법원 1989. 11. 14. 선고 89누2318판결 ).
요양급여 청구권의 소멸시효를 중단시킨 요양급여 신청이 업무상 재해 여부의 판단이 필요한 최초의 청구인 경우에는 그 요양급여 청구로 인한 시효중단의 효력은 다른 보험급여에도 미칩니다( 요양급여 청구권의 소멸시효를 중단시킨 요양급여 신청이 업무상 재해 여부의 판단이 필요한 최초의 청구인 경우에는 그 요양급여 청구로 인한 시효중단의 효력은 다른 보험급여에도 미칩니다( 「산업재해보상보험법」 제113조 후단).
인쇄체크 요양급여 지급 결정
요양급여 지급 결정 기간 요양급여 지급 결정 기간
근로복지공단이 요양급여의 신청을 받으면 그 신청을 받은 날부터 7일 이내에 요양급여를 지급할지를 결정하여 신청인(산재보험 의료기관이 요양급여의 신청을 대행한 경우에는 산재보험 의료기관을 포함함) 및 보험가입자(사업주)에게 알려야 합니다( 근로복지공단이 요양급여의 신청을 받으면 그 신청을 받은 날부터 7일 이내에 요양급여를 지급할지를 결정하여 신청인(산재보험 의료기관이 요양급여의 신청을 대행한 경우에는 산재보험 의료기관을 포함함) 및 보험가입자(사업주)에게 알려야 합니다( 「산업재해보상보험법」 제41조 제1항 후단 및 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제21조 제1항).
업무상질병판정위원회의 심의에 걸리는 기간 업무상질병판정위원회의 심의에 걸리는 기간
사업장 및 산재보험 의료기관에 대한 조사에 걸리는 기간 사업장 및 산재보험 의료기관에 대한 조사에 걸리는 기간
보험급여를 받은 자 또는 받으려는 자가 근로복지공단의 진찰요구에 따라 산재보험 의료기관에서 진찰을 받는데 걸리는 기간 보험급여를 받은 자 또는 받으려는 자가 근로복지공단의 진찰요구에 따라 산재보험 의료기관에서 진찰을 받는데 걸리는 기간
요양급여 신청과 관련된 서류의 보완에 걸리는 기간 요양급여 신청과 관련된 서류의 보완에 걸리는 기간
근로복지공단이 보험가입자(사업주)에게 근로자의 요양급여 신청을 통지하는데 걸리는 시간 및 근로복지공단의 통지를 받은 보험가입자(사업주)가 근로자의 요양급여 신청에 대해 근로복지공단에 의견 청취에 걸리는 기간 근로복지공단이 보험가입자(사업주)에게 근로자의 요양급여 신청을 통지하는데 걸리는 시간 및 근로복지공단의 통지를 받은 보험가입자(사업주)가 근로자의 요양급여 신청에 대해 근로복지공단에 의견 청취에 걸리는 기간
업무상 재해의 인정 여부를 판단하기 위한 역학조사나 그 밖에 필요한 조사에 걸리는 기간 업무상 재해의 인정 여부를 판단하기 위한 역학조사나 그 밖에 필요한 조사에 걸리는 기간
요양급여 범위 여부의 확인 등 요양급여 범위 여부의 확인 등
요양급여를 받은 사람은 자신이 부담한 비용이 요양급여의 범위에서 제외되는 비용인지 여부에 대해 근로복지공단에 확인을 요청할 수 있습니다( 요양급여를 받은 사람은 자신이 부담한 비용이 요양급여의 범위에서 제외되는 비용인지 여부에 대해 근로복지공단에 확인을 요청할 수 있습니다( 「산업재해보상보험법」 제41조의2 제1항).
확인 요청을 받은 근로복지공단은 그 결과를 요청한 사람에게 알려야 하고, 확인을 요청한 비용이 요양급여 범위에 해당하는 비용으로 확인되면 그 내용을 산재보험 의료기관에 알려야 합니다( 확인 요청을 받은 근로복지공단은 그 결과를 요청한 사람에게 알려야 하고, 확인을 요청한 비용이 요양급여 범위에 해당하는 비용으로 확인되면 그 내용을 산재보험 의료기관에 알려야 합니다( 「산업재해보상보험법」 제41조의2 제2항).
통보받은 산재보험 의료기관은 받아야 할 금액보다 더 많이 징수한 금액(“과다본인부담금”이라 함)을 지체 없이 확인을 요청한 사람에게 지급해야 합니다. 다만, 근로복지공단은 해당 산재보험 의료기관이 과다본인부담금을 지급하지 않으면 해당 산재보험 의료기관에 지금할 진료비에서 과다본인무담을 공제하여 확인을 요청한 사람에게 지급할 수 있습니다( 통보받은 산재보험 의료기관은 받아야 할 금액보다 더 많이 징수한 금액(“과다본인부담금”이라 함)을 지체 없이 확인을 요청한 사람에게 지급해야 합니다. 다만, 근로복지공단은 해당 산재보험 의료기관이 과다본인부담금을 지급하지 않으면 해당 산재보험 의료기관에 지금할 진료비에서 과다본인무담을 공제하여 확인을 요청한 사람에게 지급할 수 있습니다( 「산업재해보상보험법」 제41조의2 제3항).
요양급여 결정에 관한 자문 요양급여 결정에 관한 자문
근로복지공단은 요양급여에 관한 결정을 할 때 필요하면 자문의사에게 자문하거나 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있습니다( 근로복지공단은 요양급여에 관한 결정을 할 때 필요하면 자문의사에게 자문하거나 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있습니다( 「산업재해보상보험법」 제41조 제1항 후단 및 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제21조 제3항).
“자문의사”란 근로복지공단이 업무상 재해에 따른 보험급여·진료비 또는 약제비 등의 지급 결정이나 그 밖에 보험사업에 필요한 의학적 자문을 하기 위해 위촉하거나 임명한 의사·치과의사 또는 한의사(근로복지공단의 직원인 의사·치과의사 또는 한의사를 포함함)를 말합니다( “자문의사”란 근로복지공단이 업무상 재해에 따른 보험급여·진료비 또는 약제비 등의 지급 결정이나 그 밖에 보험사업에 필요한 의학적 자문을 하기 위해 위촉하거나 임명한 의사·치과의사 또는 한의사(근로복지공단의 직원인 의사·치과의사 또는 한의사를 포함함)를 말합니다( 「산업재해보상보험법 시행령」 제42조 제1항).
“자문의사회의”란 근로복지공단이 업무상 재해에 따른 보험급여·진료비 또는 약제비 등의 지급 결정이나 그 밖에 보험사업과 관련된 의학적 판단이 필요한 사항에 대해 체계적으로 자문하기 위해 두는 근로복지공단 소속 기관을 말합니다( “자문의사회의”란 근로복지공단이 업무상 재해에 따른 보험급여·진료비 또는 약제비 등의 지급 결정이나 그 밖에 보험사업과 관련된 의학적 판단이 필요한 사항에 대해 체계적으로 자문하기 위해 두는 근로복지공단 소속 기관을 말합니다( 「산업재해보상보험법 시행령」 제43조 제1항).
업무상 질병에 관한 자문 업무상 질병에 관한 자문
근로복지공단이나 업무상질병판정위원회는 업무상 질병 여부를 결정할 때 그 질병과 유해·위험요인 사이의 인과관계 등에 대한 자문이 필요한 경우 다음의 기관에 자문할 수 있습니다( 근로복지공단이나 업무상질병판정위원회는 업무상 질병 여부를 결정할 때 그 질병과 유해·위험요인 사이의 인과관계 등에 대한 자문이 필요한 경우 다음의 기관에 자문할 수 있습니다( 「산업재해보상보험법」 제41조 제1항 후단 및 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제22조 ).
그 밖에 업무상 질병 여부를 판단할 수 있는 기관 그 밖에 업무상 질병 여부를 판단할 수 있는 기관
인쇄체크 요양급여의 지급
산재보험 의료기관에서의 요양 산재보험 의료기관에서의 요양
근로복지공단이 근로자에 대해 요양급여(재요양을 포함함)를 지급하기로 결정한 경우에는 그 근로자를 산재보험 의료기관에서 요양하게 해야 합니다( 근로복지공단이 근로자에 대해 요양급여(재요양을 포함함)를 지급하기로 결정한 경우에는 그 근로자를 산재보험 의료기관에서 요양하게 해야 합니다( 「산업재해보상보험법」 제40조 제2항 본문 및 「요양업무처리규정」 제3조제1항 전단).
근로복지공단이 근로자에 대해 요양급여를 지급하기로 결정한 경우 그 근로자가 산재보험 의료기관이 아닌 다른 의료기관에서 요양을 하고 있으면 산재보험 의료기관으로 옮겨서 요양을 하도록 통보해야 합니다(「요양업무처리규정」 제3조제1항 후단). 근로복지공단이 근로자에 대해 요양급여를 지급하기로 결정한 경우 그 근로자가 산재보험 의료기관이 아닌 다른 의료기관에서 요양을 하고 있으면 산재보험 의료기관으로 옮겨서 요양을 하도록 통보해야 합니다(「요양업무처리규정」 제3조제1항 후단).
※ 산재보험 의료기관에 대한 자세한 사항은 『근로복지공단』 에서 확인할 수 있습니다.
건강보험의 우선 적용 건강보험의 우선 적용
위에 따라 건강보험 요양급여 등을 받은 사람이 위에 따라 건강보험 요양급여 등을 받은 사람이 「국민건강보험법」 제44조 또는 「의료급여법」 제10조 에 따른 본인 일부 부담금을 산재보험 의료기관에 납부한 후에 「산업재해보상보험법」 에 따른 요양급여 수급권자로 결정된 경우에는 그 납부한 본인 일부 부담금 중 요양급여에 해당하는 금액을 근로복지공단에 청구할 수 있습니다( 「산업재해보상보험법」 제42조 제2항).
퇴직으로 인한 요양급여 수급권의 소멸 불가능 퇴직으로 인한 요양급여 수급권의 소멸 불가능
요양급여를 받은 권리는 근로자가 퇴직해도 소멸되지 않습니다( 요양급여를 받은 권리는 근로자가 퇴직해도 소멸되지 않습니다( 「산업재해보상보험법」 제88조 제1항).
인쇄체크 요양지시 위반 등으로 인한 휴업급여 등의 지급 제한 및 부당이득 징수
요양지시 위반 등으로 인한 휴업급여, 상병급여 지급 제한 요양지시 위반 등으로 인한 휴업급여, 상병급여 지급 제한
요양 중인 근로자가 정당한 사유 없이 요양에 관한 지시를 위반하여 부상·질병 또는 장해 상태를 악화시키거나 치유를 방해한 경우 보험급여의 지급을 제한하기로 결정한 날 이후에 지급사유가 발생하는 휴업급여 또는 상병보상연금의 20일분(지급사유가 발생한 기간이 20일 미만이면 그 기간 해당 분)에 상당하는 금액을 지급하지 않습니다( 요양 중인 근로자가 정당한 사유 없이 요양에 관한 지시를 위반하여 부상·질병 또는 장해 상태를 악화시키거나 치유를 방해한 경우 보험급여의 지급을 제한하기로 결정한 날 이후에 지급사유가 발생하는 휴업급여 또는 상병보상연금의 20일분(지급사유가 발생한 기간이 20일 미만이면 그 기간 해당 분)에 상당하는 금액을 지급하지 않습니다( 「산업재해보상보험법」 제83조 제1항·제3항 및 「산업재해보상보험법 시행령」 제78조 제1항).
부당이득 징수 부당이득 징수
거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 요양급여를 받은 사람은 그 금액의 2배에 해당하는 금액을 징수받습니다( 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 요양급여를 받은 사람은 그 금액의을 징수받습니다( 「산업재해보상보험법」 제84조 제1항 전단).
부당수급자 명단 공개 부당수급자 명단 공개
공단은 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여, 진료비, 약제비를 지급받은 부정수급자로서 매년 직전 연도부터 과거 3년간 다음의 어느 하나에 해당하는 자의 명단을 공개할 수 있습니다. 이 경우 연대책임자의 명단을 함께 공개할 수 있습니다( 공단은 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여, 진료비, 약제비를 지급받은 부정수급자로서 매년 직전 연도부터 과거 3년간 다음의 어느 하나에 해당하는 자의 명단을 공개할 수 있습니다. 이 경우 연대책임자의 명단을 함께 공개할 수 있습니다( 「산업재해보상보험법」 제84조의2 제1항).
1. 부정수급 횟수가 2회 이상이고 부정수급액의 합계가 1억원 이상인 자
2. 1회의 부정수급액이 2억원 이상인 자
요양급여 및 휴업급여 신청서<2019.8.12. 개정>(최신)
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산업현장에서 작업 중 재해를 당하는 경우가 있습니다.
재해를 입은 경우에는 재해자를 고용한 사업주가 가입한 산업재해보상보험(산재보험)에 따라 부상 및 질병의 치료에 필요한 지원을 받을 수가 있는데,
이럴경우 요양급여 및 휴업급여 신청서를 근로복지공단에 제출을 통해 신청 을 하셔야 합니다.
단, 산재보험의 적용이 가능한 재해는 4일 이상의 요양재해이며, 4일 이상의 범위는 의사의 소견을 참고하여야 합니다.
(4일 미만의 재해인 경우에는 사업주가 비용처리를 하는 공상처리를 통해 치료를 받으시면 됩니다.)
최근에는 산재보험법령의 개정으로 요양급여 신청서에 사업주의 확인란이 삭제 되어, 사업주의 비협조로 인한 산재 미신청을 어느정도 해결될 듯 보입니다.
요양급여신청서+소견서.pdf 0.44MB 요양급여신청서+소견서.hwp 0.07MB
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요양급여 신청서 작성 및 제출방법
산재발생으로 요양이 필요한 경우, 근로자는 요양급여를 청구할 수 있습니다.
요양급여의 경우 현물이 원칙입니다. (진찰비, 검사비, 보조기, 수술비 등)
근로자는 요양급여신청서에 사고경위 등을 기재하고, 사업주로부터 날인을 받아야 합니다.
(사업주가 날인을 거부할 경우에도 거부사유를 기재하면 제출이 가능합니다.)
요양신청서를 제출하면 판정위원회는 20일이내에 그 결과를 통지합니다. (1회 연장가능)
(1) 요양급여
① 의의
– 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 요양기간이 4일 이상인 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급
– 원칙은 산재보험 의료기관에서 요양을 하는 것(현물급여)이나, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비(현금급여)를 지급할 수 있음
– 요양급여의 범위(진찰 및 검사, 약제 또는 진료재료와 의지(義肢) 그 밖의 보조기의 지급, 처치, 수술, 그 밖의 치료, 재활치료, 입원, 간호 및 간병, 이송 등)
② 요양급여 신청서 작성 및 제출
– 산재보험 요양급여 및 휴업급여(최초분) 신청(청구)서에 따라 요양급여와 휴업급여를 동시에 또는 각각 신청 가능 → 요양급여 신청 시 휴업급여를 함께 신청하면 업무상 편리
– 재해자의 인적사항, 재해목격자, 사고 경위 등 기재하고 사업주와 신청인(재해자)날인신청서 제출
– 위임란에 날인하면 의료기관이 근로복지공단 토탈서비스를 통해 접수 가능
– 재해자(보험급여를 받을 자)가 사고로 보험급여의 청구 등의 절차를 행하기 곤란하면 사업주는 이를 도와야 하며, 보험급여를 받을 자가 보험급여를 받는 데에 필요한 증명을 요구하면 그 증명을 해야 함 → 요양급여신청서에 서명이나 날인을 하는 방법으로 재해발생 경위를 확인
– 만약, 사업주 날인 거부 시 거부사유를 구체적으로 기재하면 사업주 날인 없이 제출 가능 → 이 경우 근로복지공단에서 ｢산업재해보상보험법 시행규칙｣ 제20조 제3항에 따라 보험가입자(사업주)에게 의견을 제출하도록 하여 신청서를 처리
– 병원에 제출하여 요양급여신청서 뒷면에 의사소견서 작성
– 업무상질병(일부상병 제외)은 업무상질병판정위원회에서 심의
– 신청서를 제출 받은 소속기관장은 업무상 질병에 대하여 7일 이내에 판정위원회에 심의를 의뢰하고, 판정위원회는 20일 이내(1차 10일 이내 연장 가능)에 심의하여 그 결과를 해당 소속기관장에게 통지
※ 요양급여 신청 구비서류
① 초진소견서(최초요양 또는 재요양) 1부
② 목격자 및 행정기관(경찰서) 등에서의 관련 진술서 사본 등 재해경위와 사실 확인을 위한 관계인의 진술 또는 관련 서류 1부
③ 「민법」 또는 다른 법령에 의거 보상이나 배상을 받은 경우 및 보험가입자(사업주) 또는 제3자 등으로부터 보험급여에 상당한 금품을 받은 경우 금품의 내역 및 금액을 알 수 있는 판결문․합의서 등의 서류
③ 요양
– 근로복지공단 병원 또는 산재지정 의료기관에서 치료를 받는 현물급여가 원칙이며, 부득이하게 근로자(본인)이 먼저 부담한 경우 산재환자에게 현금으로 지급 가능 진료비는 공단이 의료기관에 직접 지급
– 근로자가 자비로 부담한 경우(의료비), 의료기관 소재 관할 공단지사에 요양비 청구서 제출(영수증, 진료비 내역서 등 첨부)
– 사업주 부담시, 보험급여 대체 청구 및 증명서 추가 제출
– 다만, 산재보험요양급여산정기준에서 정하지 아니한 비급여 항목 등 일부 본인 부담이 발생할 수 있음
– 요양급여 범위는 건강보험 요양급여 지급기준에 의함을 원칙으로 하되, 산재환자의 특성에 맞게 건강보험 지급기준과 달리 적용하거나 추가로 인정
※ 공단이 부담하지 않는 치료비(비급여 항목으로 산재환자 본인부담)
– 업무상 질병 또는 질병의 치료목적이 아닌 진료 또는 투약
– 국민건강보험 기준에 의한 비급여 대상
– 상급병실 사용료 차액(다만, 종합병원 이상에서 상병상태가 응급진료, 수술 등으로 입원요양이 필요하나 일반병실이 없어 부득이 특실을 제외한 상급병실을 사용하는 경우에는 7일의 범위 내에서 인정)
– 「선택진료에 관한 규칙」에 의해 실시한 선택진료(다만, 공단이 산재보험법 제119조에 따라 특진을 의뢰하는 경우에는 그 진료비용을 공단이 부담)
④ 재요양
– 치료가 끝난 후에 상병이 재발할 경우 재요양을 지원하는 제도
– 재요양 사유는 일반상병으로 당초의 상병과 재요양신청한 상병 간에 의학적으로 상당인과관계가 인정되고 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있는 경우 등
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