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실손의료비보험 | DB손해보험
무배당 프로미라이프 다이렉트 실손의료비보험2204(CM) … 보험료 변경주기, 1년 … 실손의료보험 상품으로 가입할 수 있으며, 회사는 이를 거절할 수 없습니다.
Source: directidb.co.kr
Date Published: 2/19/2022
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“허위과장 청구 빈번”…DB손보, 실손보험 보장 문턱 높여
DB손해보험이 실손의료보험(이하 실손보험) 비급여 의료비 과잉 청구 항목에 대한 심사기준을 강화했다. 일부 고객의 허위과장 청구 사례가 빗발 …
Source: www.fins.co.kr
Date Published: 11/23/2022
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- Author: 반값 보험료 만들기
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- Date Published: 2021. 4. 26.
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보장개시일(책임개시일) ▶ 제1회 보험료 및 회사의 보장개시 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때부터 이 계약의 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다. 또한, 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 후 승낙한 경우에도 제1회 보험료를 받은 때부터 보장이 개시됩니다. 자동이체 또는 신용카드로 납입하는 경우에는 자동이체신청 또는 신용카드매출승인에 필요한 정보를 제공한 때를 제1회 보험료를 받은 때로 하며, 계약자의 책임 있는 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가능한 경우에는 기본보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다. 다만, 암 관련 특별약관 등에 대하여는 계약(부활(효력회복))일로부터 90일이 지난 날의 다음날부터 보장이 개시되므로, 구체적인 사항에 대해서는 반드시 약관을 참조하시기 바랍니다. ▶ 보장개시일 회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사가 승낙하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경우에는 제1회 보험료를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다. 다만, 암 관련 특별약관 등의 보장개시일은 계약(부활(효력회복))일로부터 90일이 지난 날의 다음날이므로, 구체적인 사항에 대해서는 반드시 약관을 참조하시기 바랍니다.
보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입 기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우에 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 경우에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간(납입최고(독촉)기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다)으로 정하여 아래 사항에 대하여 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만, 해지 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상하여 드립니다.
– 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여야 한다는 내용
– 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 해지된다는 내용
(이 경우 계약이 해지되는 때에는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출원금과 이자가 차감된다는 내용을 포함합니다)
계약 전 알릴 의무 계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 청약 시(진단계약의 경우 건강진단 시를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 합니다. 다만, 진단계약의 경우 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 종합병원 및 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다. 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 고의 또는 중대한 과실로 계약 전 알릴 의무를 위반한 경우, 회사는 보험금 지급사유의 발생여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다.
계약 후 알릴 의무 보험계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자가 그 직업 또는 직무를 변경(자가용 운전자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 변경하는 등의 경우를 포함합니다)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거(전동킥보드, 전동휠 등 전동기로 작동하는 개인형 이동장치를 포함하며, 장애인 또는 교통약자가 사용하는 보행보조용 의자차인 전동휠체어, 의료용 스쿠터 등은 제외합니다.)를 계속적으로 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동과 출퇴근용도 등으로 주로 사용하는 경우에 한함)사용하게 된 경우에는 지체없이 회사에 알려야 합니다. 이에 따라 위험이 감소된 경우에는 회사는 그 차액보험료를 돌려드리며, 계약자 또는 피보험자의 고의 또는 중대한 과실로 위험이 증가된 경우에는 통지를 받은 날부터 1개월 이내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있습니다. 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 직업 또는 직무의 변경사실을 회사에 알리지 않은 경우 변경 후 요율이 변경 전 요율보다 높을 때에는 회사는 동 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있습니다. 또한, 보험사고가 발생한 경우 보험금의 지급이 제한될 수 있습니다. 본사 연락처 Tel : 1588-0100 Fax : 0505-181-0037 주소 : 서울시 강남구 대치동 891-10 DB금융센터
일반적 면책사항 회사는 계약자, 피보험자, 보험수익자 등의 고의로 인해 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
보험금의 지급사유, 보험금을 지급하지 않는 사유 등 기타 세부적인 사항은 약관에 따라 제한될 수 있으므로 반드시 약관을 참조하시기 바랍니다.
가입제한사항 피보험자의 상해급수에 따라 보험료는 변동되며, 일부 직업 및 병력에 따라 가입이 거절될 수도 있습니다.
적용이율의 변동가능성 ① 이 계약의 공시이율은 회사의 운용자산이익률과 시장금리 등을 고려하여 이 계약의 사업 방법서가 정하는 바에 따라 결정합니다.
② 회사가 정한 공시이율은 매월 회사의 인터넷 홈페이지 등을 통해 공시합니다. 보험기간 중에 공시이율이 변경되는 경우 변경된 시점 이후에는 변경된 이율을 적용합니다.
비례보상 안내 실손 의료비 특별약관은 보험금을 지급할 다수의 보험계약(공제계약포함)이 체결되어 있는 경우, 약관에 따라 비례하여 보상합니다.
예금자보호법에 따른 보호 이 보험계약은 예금자보호법에 따라 예금보험공사가 보호하되, 보호 한도는 본 보험회사에 있는 귀하의 모든 예금보호대상 금융상품의 해약환급금(또는 만기 시 보험금이나 사고보험금)에 기타지급금을 합하여 1인당 “최고 5천 만원”이며, 5천 만원을 초과하는 나머지 금액은 보호하지 않습니다.(단, 보험계약자 및 보험료 납부자가 법인인 경우에는 보호하지 않습니다.)
보험상담 및 분쟁조정 안내 가입하신 보험에 관하여 상담이 필요하거나 불만사항이 있을 때에는 먼저 저희 회사로 연락 주시면 신속히 해결하실 수 있습니다. 또한, 처리결과에 이의가 있을 때에는 금융감독원에 민원 또는 분쟁조정을 신청하실 수 있습니다. 당사 연락처 (DB손해보험)
Tel : 1588-0100 주소 : 서울특별시 강남구 테헤란로432 DB금융센터 (대치동)
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Tel : 국번없이 1332 주소 : 서울특별시 영등포구 여의대로 38
Tel : 국번없이 1332 주소 : 서울특별시 영등포구 여의대로 38 한국소비자원 소비자상담팀
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모집질서 확립 및 신고센터 안내 보험계약과 관련한 보험모집질서 문란 행위는 보험업법에 의해 처벌받을 수 있습니다. – 금융감독원 모집질서 위반행위 신고센터 Tel : 국번없이 1332 Internet : www.fss.or.kr
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금융감독원 보험사기 방지센터 보험 범죄는 보험사기방지특별법 제8조(보험사기죄)에 의거하여 10년 이하의 징역이나 5천만 원 이하의 벌금에 처해지며, 보험범죄를 교사한 경우에도 동일한 처벌을 받을 수 있습니다. – 전화 : 국번없이 1332
– 인터넷 금융감독원 홈페이지(www.fss.or.kr ) 내 「보험범죄신고센터」
– 보험범죄신고센터(insucop.fss.or.kr)
“허위과장 청구 빈번”…DB손보, 실손보험 보장 문턱 높여
DB손해보험이 실손의료보험(이하 실손보험) 비급여 의료비 과잉 청구 항목에 대한 심사기준을 강화했다. 일부 고객의 허위과장 청구 사례가 빗발치면서 소비자의 모럴해저드를 방지하고, 손해율을 안정화하기 위한 방안이다.
◇ 누수 많은 6개 항목, 심사 강화
7일 보험업계에 따르면 DB손해보험은 최근 ‘실손의료비 심사기준 강화에 따른 업무협조 요청안내문’을 전국 부서에 배포했다.
안내문은 최근 실손의료비 비급여 관련 허위과장 청구 사례가 증가하고 있어, 장기보상에서 비급여 의료비와 관련해 심사기준을 강화하는 만큼, 영업현장에서는 이를 참고해 적극 협조를 부탁한다는 내용이 담겼다.
심사기준이 강화되는 항목은 ▲MD크림 등 피부 보습제 ▲손발톱진균증(레이저 치료술) ▲유방질환(맘모톰 시술) ▲발달 지연 ▲선천성 모반 ▲전립선비대증(전립선결찰술) 등 6개다.
이 같은 항목들은 현재 실손보험금 누수에 따른 손해율 악화로 이어져 보험업계를 고심하게 만드는 사례를 만들고 있다.
예를 들면 MD크림 등 피부 보습제는 경증 피부질환에 대해 미용 목적으로 처방 후 자택에서 사용하거나, 다량 처방받는 피부 보습제를 중고거래 사이트에 재판매하는 경우가 많다.
레이저 치료술을 필요로 하는 손발톱진균증은 레이저 시술 후 치료 횟수를 과다하게 부풀려 청구하거나 시술 대상자가 아님에도 병원에서 무분별하게 시행하는 사례가 잇따른다.
일반적으로 레이저 시술 대상자는 항진균제 경구약 복용이 불가능한 환자 또는 6주 이상 경구약을 복용한 환자가 해당한다.
맘모톰 시술로 불리는 유방질환도 실손보험금 누수 원인으로 손꼽히는 대표 항목이다. 통원치료가 가능함에도 당일 입원으로 영수증을 허위 발급하거나, 유방질환으로 1회 수술이 가능함에도 2회 이상 분할 수술을 시행하는 경우가 많다.
발달 지연은 선천성 뇌질환, 정신질환 등 면책질병을 부책질병으로 진단명을 변경하는 사례가 잇따르고 있다.
선천성 모반의 경우 양성종양, 후천성 질환을 선천성 모반으로 진단명 변경 후 청구하거나, 치료가 불필요한 모반에 대해 미용 목적으로 수 차례 수술을 시행하는 등의 형태로 허위과장 청구가 빗발친다.
전립선결찰술 항목에서는 남성 생식기 성형 후 전립선비대증 수술로 둔갑해 청구하는 사례가 빈번히 발생하고 있었다.
DB손보는 이 같은 6가지 항목에 대해 허위과장 청구 제어를 위한 심사강화 기준에 따라 주치의 소견 확인, 의무기록 요청 및 조사시행 등 추가 요청을 할 예정이다.
DB손보 관계자는 “허위과장 청구 제어를 통해 고객을 보호하고, 비급여 항목별 심사기준 강화를 통한 실손보험 손해액을 관리하기 위한 조치”라고 말했다.
◇ 보험금 누수 일부 해소 기대
DB손보는 실손보험 손해율 관리를 위해 적극적으로 방안을 모색하는 보험사 중 한 곳이다.
앞서 DB손보는 자기부담금 비중이 없거나 적은 상품의 특성상 높은 손해율을 기록할 수밖에 없는 1·2세대 실손보험의 4세대 전환을 위해 높은 수수료 시상금을 설계사에게 지급하기도 했다.
이는 고객 접점에 있는 설계사에게 높은 시상금을 제시해, 소비자의 적극적인 전환을 유도하기 위한 조치다.
업계에서는 높은 시상금 지급으로 인한 실제 전환율은 높지 않았지만, 이번 지급 심사 강화에 따른 보험금 누수 문제는 일부 해소될 것으로 보고 있다.
보험업계 관계자는 “주치의 소견을 확인하고, 의무기록 요청 및 조사를 하면 허위로 보험금을 청구하는 사례가 적지 않게 적발될 것”이라며 “이 과정에서 일부 고객의 민원이 발생할 수도 있겠지만, 보험금 누수 규모는 줄일 수 있을 것으로 보인다”고 말했다.
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